Aortic Center LUMC

In het LUMC worden wekelijks patiënten behandeld met een probleem aan de aorta. Al jaren werken de specialisten in hart- en vaatheelkunde van het LUMC samen op het gebied van onderzoek en behandeling van patiënten met een probleem aan de aorta. Sinds kort heeft deze samenwerking geresulteerd in het tot stand komen van het Aortic Center LUMC.

De aorta
De aorta is de grote levensslagader van het lichaam die het zuurstofrijke bloed vanuit het hart naar alle organen verspreidt. Omdat de aorta in het lichaam door zowel het borstgedeelte (thoracale aorta) als het buikgedeelte (abdominale aorta) loopt, is bij een probleem aan de aorta vaak een gezamenlijke kijk nodig van verschillende specialisten.

Bundelen van krachten
Met de huidige samenwerking binnen het Aortic Center bieden wij de continue mogelijkheid om patiënten, huisartsen en specialisten te voorzien van gespecialiseerd advies, evaluatie, diagnostiek en hoogkwalitatieve behandeling gebaseerd op de meest actuele en wetenschappelijk onderbouwde visie. Patiënten die door meerdere specialisten behandeld worden voor hun aorta, worden gezamenlijk pré- en postoperatief op één spreekuur gezien. Dit wordt gecoördineerd door een verpleegkundig specialist gespecialiseerd in aortaziekten. Naast het bestaande multidisciplinaire patiëntenoverleg bundelen we nu ook onze krachten op beleidsniveau waardoor we nu nog meer met elkaar samenwerken en van elkaar leren. Er is een nauwe samenwerking op onderzoeksniveau met de afdeling Radiologie en de afdeling Anatomie en Fysiologie. Ook bieden wij nascholing voor verwijzers en huisartsen en worden er jaarlijkse patiëntendagen georganiseerd.
Het Aortic Center wil uitgroeien tot een centrum dat binnen Nederland en Europa een vooraanstaande rol vervult op het vlak van de aortapathologie.

Het team
Het team bestaat uit anesthesisten, cardiologen, hartchirurgen, intensivisten, interventie radiologen, klinisch genetici, thorax radiologen en vasculair geneeskundigen. Ook onderzoekers, een verpleegkundig specialist en een physician assistent maken deel uit van het team.

Op LinkedIn heeft het Aortic Center LUMC een eigen platform waarop de ontwikkelingen van het centrum gevolgd kunnen worden.  

Centrum Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden (CAHAL)

In 2022 stond de concentratie van interventies bij aangeboren hartafwijkingen bij kinderen en volwassenen in Nederland volop in de spotlights. Nadat demissionair minister De Jonge in december 2021 liet weten dat hij voornemens is om ons kinderhartcentrum CAHAL te sluiten, ontstond grote onrust onder patiënten en hun ouders, medewerkers binnen en buiten CAHAL, onderzoekers en opleiders.

De discussie over het concentreren van deze zorg speelt al een aantal jaren. Echter, de wijze waarop het besluit genomen is in de laatste dagen van een demissionair kabinet, het gebrek aan inzicht in het toekenningsproces en de weging en onderbouwing waarop het besluit is genomen en de gevolgen van het besluit voor deze specifieke patiëntenzorg, onderzoek en opleiding, heeft velen verwonderd. Zo ook de Tweede Kamer: zij heeft op 17 februari 2022 in een plenair debat aan minister Kuipers gevraagd om een gedegen en onafhankelijk onderzoek naar de toekomst van de zorg voor kinderen met een aangeboren hartafwijking. Zonder vooringenomenheid. Met mogelijk ook een ander besluit voor CAHAL. De minister heeft dit toegezegd en heeft de NZa verzocht om een zogeheten impactanalyse te doen. Deze impactanalyse moet een oordeel mogelijk maken over de keuze voor twee of drie locaties en de gevolgen van deze keuze voor patiënten, zorgverleners en ziekenhuizen. Deze analyse moest uiterlijk 30 september 2022 afgerond zijn. Vele CAHAL medewerkers hebben flink bijgedragen aan dit onderzoek dat met recht het meest diepgravende en gedegen onderzoek is geweest dat op dit terrein ooit gedaan is. De conclusies en aanbevelingen die de NZa gedaan heeft waren voor het CAHAL en de gehele wereld van de aangeboren hartafwijkingen heel verstandig en duidelijk: Ga nu niet concentreren en clusteren en neem geen onomkeerbare beslissingen wat betreft het sluiten van centra. Begin 2023 zal de minister een besluit nemen. De komende tijd blijft de patiëntenzorg ongewijzigd op het hoge niveau dat patiënten en hun naasten van ons gewend zijn.

Coalitie leefstijl in de zorg

Ruim de helft van de volwassen Nederlanders, 9,9 miljoen mensen, heeft één of meerdere chronische ziekten die veelal leefstijl gerelateerd zijn. Door aanpassingen in leefstijl kan de gezondheid en kwaliteit van leven van deze groep Nederlanders verbeterd worden. Om dit doel te bewerkstelligen is de Coalitie Leefstijl in de Zorg opgericht.

Coalitie Leefstijl in de Zorg
Deze coalitie, bestaande uit de partijen TNO (in samenwerking met LUMC), Vereniging Arts en Leefstijl, Ministerie van VWS, Patiëntenfederatie Nederland, ZonMw en de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra, slaat de handen ineen om leefstijl te implementeren in de gezondheidszorg. Dit doen zij door het doen van onderzoek, inventariseren van kansen en knelpunten op het gebied van praktijkimplementatie, financiering, richtlijnen, onderwijs en het ontwikkelen van (patiënten)voorlichting. In 2025 moet leefstijl geïmplementeerd zijn in de reguliere zorg, zodat leefstijlinterventies effectief ingezet kunnen worden ter voorkoming en behandeling van gezondheidsklachten, aandoeningen en ziekten.

LeefstijlCheck, een gestandaardiseerde anamnese op komst!
Een mooie praktische uitwerking om leefstijl in de gezondheidszorg te implementeren is de LeefstijlCheck, een nieuw instrument dat momenteel ontwikkeld wordt door Arts en Leefstijl. Het is een instrument dat zorgverleners helpt het Leefstijlgesprek met de patiënt te voeren, maar ook om de patiënt te betrekken en medeverantwoordelijk te maken voor de eigen gezondheid. Met deze gestandaardiseerde anamnese kunnen zorgverleners op systematische en efficiënte wijze gegevens verzamelen die inzicht geven in de situatie van hun patiënt of cliënt. Op basis van deze inventarisatie kan een gericht leefstijlverbeterplan voor de patiënt worden gemaakt.

Leefstijl in de dagelijkse praktijk
Ook voor onze afdeling Hartziekten geldt, dat bij de meerderheid van de patiënten die de cardioloog momenteel ziet, een ongezonde leefstijl bijdraagt aan het ziekteproces. Om dit te veranderen moet leefstijlgeneeskunde een sleutelrol krijgen binnen de cardiologie. Artsen hebben een uiterst belangrijke rol in het motiveren van hun patiënten. De LeefstijlCheck kan hier een belangrijke rol in spelen. Het wordt een korte vragenlijst met leefstijlvragen die patiënten voorafgaand aan het gesprek met de zorgverlener kunnen invullen. De zorgverlener krijgt daarmee direct al een indruk en bruikbare handvatten voor het Leefstijlgesprek. Met de LeefstijlCheck krijgt het leefstijlgesprek nog meer waarde. Momenteel wordt de LeefstijlCheck verder ontwikkeld en uitvoerig getoetst. De verwachting is dat het na lancering in 2023 ook op de afdeling Hartziekten van het LUMC geïmplementeerd zal worden.

TU Delft

De faculteit Industrial Design Engineering van de TU Delft gelooft dat technologie ontworpen moet worden om ons leven te verbeteren. Wereldwijd worden we met chronische ziekten geconfronteerd die veelal leefstijl gerelateerd zijn, waaronder hart- en vaatziekten. De toepassing van technologie kan een rol spelen in het verbeteren van onze gezondheid. Om door middel van technologie verandering aan te brengen in de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg zijn de TU Delft en het LUMC een samenwerking aangegaan. Prof. dr. D.E. (Douwe) Atsma, hoogleraar Cardiologie en interventiecardioloog in het LUMC, is vanuit deze samenwerking sinds november 2022 aangesteld als hoogleraar E-health aan de faculteit Industrial Design Engineering van de TU Delft.

In samenwerking met prof. dr. ir. Maaike Kleinsmann, hoogleraar Design for Digital Transformation aan de TU Delft, en een aantal gedeelde promovendi (PhD’s) wordt gewerkt aan verschillende innovatieve onderzoeken en projecten om verandering in de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg te implementeren. Een mooi voorbeeld van een project dat momenteel vanuit deze samenwerking ontwikkeld wordt, is de Family Box. Patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, krijgen al een Box met thuismeetapparatuur mee om te werken aan een gezonde(re) leefstijl. Met de Family Box wordt niet alleen gefocust op het bereiken van een gezonde leefstijl van de patiënt, maar van het hele gezin en/of de familie. Het is effectiever als met elkaar aan gezonde leefstijl gewerkt wordt, dan wanneer alleen de patiënt zich hierop focust. Technologische ontwikkelingen zoals thuismeetapparatuur en apps gericht op bewegen en gezonde voeding, moeten familieleden kunnen helpen om met elkaar gezonder te leven.

Universitair Vaatcentrum

Het Universitair Vaat Centrum (UVC), het samenwerkingsverband tussen de vaatchirurgen van het Haaglanden Medisch Centrum (HMC), Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Reinier de Graaf Gasthuis heeft vanwege recente ontwikkelingen (centralisering, netwerkvorming, IZA) als doel om het regionale samenwerkingsverband in de komende jaren verder uit de breiden naar andere ziekenhuizen uit de regio. 

Door de snelheid van nieuwe behandelmogelijkheden in endovasculaire procedures is de samenwerking met de afdeling Interventie Radiologie versterkt. Gedreven door de uitstekende klinische uitkomsten van het complexe aorta programma is het de bedoeling om de komende jaren de samenwerking verder uit te breiden op het gebied van vaatlijden in de benen en andere vormen van vaatlijden van de grote bloedvaten (macrovasculair). Er wordt gestreefd om in de toekomst als een goed herkenbare groep vasculair interventionalisten te gaan werken, waarin er nauw wordt samengewerkt met vasculair internisten en nefrologen.

Beeldvormende technieken

Onderzoek van vaatchirurgische onderzoeksgroep naar het automatiseren en digitaliseren van resultaten verkregen via beeldvormende technieken.

Nabij infrarood fluorescentie technologieën
In het onderzoek naar hart- en vaatziekten speelt beeldvorming een belangrijke rol, zowel in preklinisch als in klinisch onderzoek. Binnen de vaatchirurgische onderzoeksgroep worden de toepassingsmogelijkheden van nieuwe technieken die gebruik maken van infrarood licht voor het in beeld brengen van de doorbloeding bij patiënten met vaatlijden in de benen onderzocht. Onder leiding van dr. Joost van der Vorst wordt onder andere gekeken hoe de resultaten van deze beeldvormende technieken geautomatiseerd en beter gedigitaliseerd kunnen worden.

Foto-akoestische spectraal analyse
Op preklinisch gebied wordt met name met behulp van de modernste ultrasound en foto-akoestische technieken gekeken hoe de samenstelling van een aderverkalking buiten het lichaam kan worden bepaald. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van foto-akoestische spectraal analyse in het nabije infrarood gebied. Dit is een methode waarbij een combinatie van lasertechnologie en ultrasound analyse wordt gebuikt. Op dit moment wordt in het project Non-Invasive Photoacoustic Analysis of Cardiovascular disease (NIPAC) onderzocht hoe deze gegevens geautomatiseerd verwerkt kan worden zodat deze techniek breed toegankelijk gemaakt kan worden.

Cardiothoracaal chirurgie zorgpad ‘A Patient’s Journey’

Uniek CTC zorgpad voor sneller en beter herstel.

Om continue te blijven streven naar verbetering van de patiëntenzorg voor onze volwassen cardiothoracale chirurgie (CTC) patiënten, is besloten om een nieuw, innovatief en breed gedragen zorgpad op te stellen. Dit nieuwe cardiothoracaal chirurgie zorgpad, genaamd ‘A Patient’s Journey’, is volledig opgebouwd rondom de patiënt die een operatie aan het hart en/of grote vaten krijgt. Uniek is dat alle fasen rondom de operatie in dit zorgpad worden meegenomen, van voor de operatie tot na de operatie, in tegenstelling tot het oude zorgpad, dat alleen de fase na operatie betrof. We veronderstellen namelijk dat patiënten die met een betere conditie de operatie ingaan, ook beter en sneller herstellen na de operatie. Recent zijn we met dit zorgpad gestart, waardoor de eerste patiënten al zorg op deze manier hebben ontvangen.

Het nieuwe CTC zorgpad heeft als belangrijkste doel om de kwaliteit van de patiëntenzorg voor de volwassen CTC-patiënten te verbeteren. Zo wordt er niet alleen naar de medische aspecten gekeken, maar ook naar de wensen en verwachtingen van de patiënt. Daarnaast zorgt het zorgpad voor een verbetering in kosten-efficiëntie (kortere ligduur, vermindering in heropnames en complicaties) en in de samenwerking met andere disciplines en verwijzers.

Pre-operatieve fase
De verbeterslag in de fase voor operatie wordt met name gemaakt door een nieuw prehabilitatie-programma. Met een op maat gemaakt fitnessprogramma en coaching wordt geprobeerd patiënten voor operatie fit te krijgen en daarmee ook de ligduur, complicaties en uiteindelijke levenskwaliteit te verbeteren, en morbiditeit te verlagen. De gezondheid van patiënten wordt thuis gemeten met apparaten uit The Box. Ook wordt er gescreend op psychosociale aspecten. Bij patiënten met een verhoogd risico op psychosociale problemen wordt in samenspraak een plan van aanpak opgesteld.

Post-operatieve fase
De fase na operatie heeft specifieke aandacht voor revalidatie, fysiotherapie en e-healthmonitoring. De patiënt wordt na operatie voor een periode van 12 maanden gemonitord met behulp van de OK Box (in tegenstelling tot de standaard 3 maanden in het oude zorgpad). Dit geeft de behandelaar en patiënt inzicht in het bewegingspatroon van de patiënt. En dat zorgt voor gerichte coaching en voor een vroege signalering van onderliggende problemen.

Ook start de hartrevalidatie bij Basalt al binnen 2 à 4 weken na ontslag uit het ziekenhuis, waar dit eerst 6 weken was. Iedere patiënt krijgt een individueel hartrevalidatieprogramma aangeboden om zo snel mogelijk terug te komen op het functioneringsniveau zoals voor de operatie. Of zelfs op een beter niveau terug te komen.

Verdere uitrol
Momenteel wordt de informatievoorziening voor de patiënt verbeterd door een speciale website, een patiëntendashboard en een informatieve film. De uitleg van het zorgpad staat centraal in de gehele informatievoorziening. Op dit moment worden alleen nog de patiënten die in het LUMC bij een cardioloog onder controle zijn via dit zorgpad behandeld. Uiteindelijk zullen ook alle patiënten die vanuit de perifere ziekenhuizen naar het LUMC verwezen worden voor een operatie aan het hart en/of de grote vaten behandeld worden via dit nieuwe zorgpad. Daarnaast is het zorgpad zo opgesteld om ook in andere centra te gebruiken. Denk hierbij aan de afstemming met het Amsterdam UMC waarmee het LUMC een samenwerkingsverband heeft op dit gebied.

Het CTC-zorgpad is een samenwerking tussen de afdelingen Hartziekten, Thoraxchirurgie, Anesthesie, ICU, Ouderengeneeskunde, Fysiotherapie, Diëtiek en Basalt Revalidatie. De focus in het zorgpad wordt gelegd op preventie van een lang ziekteverloop en de wensen van de patiënt. Dit is een voorbeeld van hoe de kern van Population Health geïntegreerd wordt in een behandelwijze.

HARTc

Hollands-Midden Acute Regionale Triage-Cardiologie.

Achtergrond

Vrijwel dagelijks staat de opname (bedden) capaciteit onder druk gezien personeelstekorten en het stijgende aantal aangeboden patiënten die cardiale zorg behoeven. De verwachting is dat er een verdere opnamecapaciteitsprobleem gaat ontstaan door het verder groeiende aantal cardiale patiënten in zowel de 2de en de 3de lijn gezondheidszorg, de toenemende ligduur per patiënt ten gevolge van toenemende co-morbiditeit en vergrijzing van de patiënt populatie én door de toenemende verwijzingen vanuit de 1ste lijn gezondheidszorg. Dit heeft geleid tot het opstellen van afspraken betreffende de (prehospitale triage) acute cardiale zorg in de regio Hollands-Midden. Het triage plan HARTc (Hollands-Midden Acute Regionale Triage-Cardiologie (HARTc)) probeert hier een bijdrage aan te leveren.

Doel project HARTc

HARTc stelt als doel om de triage acute cardiale zorg van patiënten in de regio Hollands-Midden te verbeteren, resulterend in een verbetering van zowel extramurale als intramurale zorg door 1) meer zorg op maat en 2) een verhoging van het doelmatig gebruik van zorgmiddelen. Alle patienten met een primaire verdenking op een (acuut) cardiaal probleem (exclusief reanimatie, ECPR, shock en STEMI) vallen onder HARTc.

Methode

In het project HARTc speelt de triage cardioloog en de ambulance een centrale rol. De triage cardioloog is bevoegd om een richtgevend centraal triage advies te geven aan de ambulance professional op basis van 4 triage pijlers: actuele medische hulpvraag, opname capaciteit, geografie, voorgeschiedenis en wens patiënt. Het centraal triage advies wordt gegeven voor iedere cardiale patiënt met daarin vermeldt welk ziekenhuis (of de thuissituatie) de beste (en snelste) zorg op maat kan leveren. Deze triage pijlers zijn inzichtelijk in het triage scherm (meekijken met ambulance vanuit het ziekenhuis en opname capaciteit).

Resultaten

HARTc is sinds september 2019 gestart en heeft inmiddels meermaals een positief resultaat laten zien. We zagen in het eerste jaar (2019-2020) een verdubbeling in thuislaters en een lage MACE rate (<1%) in de groep thuislaters. In het tweede jaar van HARTc heeft er een nog forsere stijging plaatsgevonden in thuislaters tot ~25%. De interklinische ritten (ambulance rit van SEH / EHH naar SEH/EHH ander ziekenhuis) namen in het tweede jaar af van 11% naar 8%. Deze resultaten zijn ons inziens te verklaren door een verscherping in de prehospitale triage, maar anderzijds ook een lerend effect aan ambulance zijde, zodat ook buiten de HARTc tijden, er een positief effect wordt behaald.

Toekomst

We hebben een landelijke werkgroep prehospitale triage geïnitieerd met als doel om tot één landelijk prehospitale triage werkwijze te komen. Parallel hieraan is er een regionaal innovatie platform opgesteld om onze HARTc triage (ofwel e-triage) uit te rollen naar andere vakgebieden in onze eigen regio, zoals kindergeneeskunde en/of neurologie. Hierbij kan gedacht worden aan video triage met live beelden vanuit de ambulance. Ten derde, willen we een landelijk e-triage platform gaan opzetten om deze e-triage voor geheel Nederland en voor meerdere specialismen beschikbaar te krijgen.
Tot slot, we gaan dit jaar beginnen met een high-sensitive point-of-care (POC) troponine (vingerprik bij patiënt) op de ambulance, om hiermee de triage van pijn op de borst patienten te verbeteren.

Stevit Box

E-health project waarmee mensen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten thuis werken aan hun gezondheid.

In de Leidse wijk Stevenshof is in 2018 het e-health project ‘Stevit’ van start gegaan, waarmee mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten vanuit huis kunnen werken aan hun gezondheid. De eerste voorlopige resultaten zijn veelbelovend. 

Stevit Box
De bewoners van de wijk Stevenshof hebben een relatief hoger risico op hart- en vaatziekten dan in andere Leidse wijken. Om daar verandering in te brengen is vanuit ‘Stevenshof Vitaal’ het deelproject ‘Stevit’ opgezet, een samenwerking tussen Huisartsenpraktijk Stevenshof, LUMC, Rijncoepel, Reos en Zorg en Zekerheid.
Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten krijgen vanuit de huisartsenpraktijk de Stevit Box uitgereikt met daarin een weegschaal, bloeddrukmeter en stappenteller. Via een app worden meetgegevens met de huisartsenpraktijk gedeeld en in de gaten gehouden. Patiënten hebben frequent gesprekken met de praktijkondersteuner over de resultaten van de metingen.

Eerste resultaten veelbelovend
De meetgegevens van de patiënten van de Stevit Box worden vergeleken met een controlegroep. Wat blijkt? De eerste voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Er zijn belangrijke dalingen van bloeddruk en gewicht waarneembaar. De meetgegevens lijken patiënten meer bewust te maken van wat veranderingen in leefstijl met hun gezondheid doen. Patiënten lijken zich meer verantwoordelijk te voelen voor hun gezondheid en nemen zelf meer de regie.

Subsidie
Het project ‘Stevit’ is uitgerold op basis van een Stimuleringsregeling E-Health Thuis (SET-subsidie). Als de resultaten positief blijven, dan is na afloop van de subsidie de verwachting dat deze zorg door Zorg en Zekerheid gecontracteerd zal worden, waarna het ook als zorg gedeclareerd zal kunnen worden.

Toepassing van de Box buiten ziekenhuis
De Stevit Box is een mooi voorbeeld van hoe de Box, ontstaan vanuit de afdeling Hartziekten van het LUMC, nu ook breder toegepast kan worden buiten het ziekenhuis. We zijn een van de eersten die deze mogelijkheid in Nederland aan patiënten in de huisartsenpraktijk aan kunnen bieden!

Vernieuwing in het Cardiovasculair Interventiecentrum (CVIC)

Vervanging röntgensystemen in hartkatheterisatiekamers.

Voorop lopen in cardiovasculaire zorg
Onze afdelingen hebben de ambitie om voorop te lopen op het gebied van cardiovasculaire zorg. Het Cardiovasculair Interventiecentrum (CVIC), bestaande uit vijf hartkatheterisatiekamers en vier operatiekamers speelt hierin een belangrijke rol.

Röntgensystemen
De belangrijkste apparatuur in de hartkatheterisatiekamers zijn de röntgensystemen. Dit zijn systemen die door middel van doorlichting met röntgenstraling het hart van de patiënt in beeld kunnen brengen. Bij elk type diagnostiek of interventie wordt gebruik gemaakt van deze systemen.

Vervanging
In 2020 opende het CVIC haar deuren. Bij de realisatie van het CVIC zijn er drie röntgensystemen van het oude kathkamercomplex in het ziekenhuis verhuisd naar het CVIC. Twee van deze systemen zijn inmiddels ruim 10 jaar oud en zijn aan vervanging toe. Het is belangrijk dat de röntgensystemen van hoge kwaliteit blijven, zodat er nauwkeurig en veilig gewerkt kan worden. Daarnaast bieden vernieuwde röntgensystemen ook de mogelijkheid om nieuwe technieken en behandelingen toe te passen, die bij oudere apparatuur niet mogelijk zijn.

Europese Aanbesteding
Daarom is in 2022 gestart met de voorbereiding voor een selectieproces voor de nieuwe röntgensystemen. Om ervoor te zorgen dat het LUMC de beste kwaliteit krijgt voor een goede prijs, zal er een Europese Aanbesteding gestart worden. Dit betekent dat het LUMC op zoek gaat naar de beste leverancier voor de nieuwe röntgensystemen. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de prijs, maar ook naar de kwaliteit, duurzaamheid, service en samenwerkingsmogelijkheden van/met de leverancier. Het LUMC hoopt hiermee een leverancier te vinden die niet alleen de beste kwaliteit kan leveren, maar ook goed past bij de visie en waarden van het LUMC.

Oplevering in 2024
De vernieuwing binnen de hartkatheterisatiekamers zal naar verwachting in het eerste half jaar van 2024 worden opgeleverd. Hierdoor kan het LUMC de patiëntenzorg op het gebied van cardiovasculaire zorg verder optimaliseren en verbeteren. Het LUMC zal er alles aan doen om ervoor te zorgen dat de vernieuwing van de hartkatheterisatiekamers zo soepel mogelijk verloopt, zodat er zo min mogelijk hinder is voor de patiënten en medewerkers.